петак, 24. април 2020.

Ignorisanje zakona, pokušaj minimiziranja i izbjegavanja odgovornosti u slučaju sumnjive smrti trudnice Ilijane Manojlović



Piše: Slobodan Vasković

Nepoštivanje zakona
Tragična smrt trudnice Ilijane Manojlović pokazala je da unutar zdravstvenog sistema postoje velike nedorečenosti i propusti koji su i doveli do fatalnog epiloga u ovom slučaju.

Nažalost, nakon što je Manojlovićeva, zajedno sa nerođenim djetetom, preminula, nisu preduzete zakonom propisane procedure kako bi se utvrdili stvarni razlozi koji su uzrokovali dvostruki gubitak života.

Prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti RS, rukovodstvo UKC-a trebalo je 
uputitu zahtjev nadzornoj zdravstvenoj komori da imenuje komisiju od pet članova za utvrđivanje stručne greške.

Iz UKC RS, do objavljivanja ovog teksta, nije odgovoreno ništa na moj upit - da li su u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti (član 32) uputili zahtjev nadzornoj zdravstvenoj komori da imenuje komisiju od pet članova za utvrđivanje stručne greške?

To nije učinjeno.

“Komora doktora medicine Republike Srpske, nije dobila nikakve zahtjeve od strane UKC RS vezane za navedeni slučaj”, odgovoreno mi je iz Komore.


Način formiranja Stručnog tima UKC RS nije u skladu sa zakonskim propisima o vanrednom nadzoru iz prostog razloga što su svi članovi tog tima uposlenici UKC RS; Takav način je neprihvatljiv, jer su trebali da istražuju radne kolege, a to, samo po sebi, nije donijelo, kako se pokazalo, nikakve rezultate.

Odlučeno je, kako sam ranije objavio, na sjednici tog tima, održanoj 22.04., da se “ne čačka po odgovornosti ljekara”, što svjedoči o bježanju od odgovornosti i minimiziranju cijelog tragičnog događaja.

Bilo je neophodno i zakonski jedino ispravno da je ministar zdravlja Alen Šeranić, na prijedlog Komore, imenovao pet članova Stručnog tima koji bi izvršili vanredni stručni nadzor; Članovi tog tima trebalo je da se imenuju sa liste eksperata, a nijedan od njih nije mogao da bude uposlen u UKC RS.



Ta mogućnost potpuno je izignorisana, tako da neće biti sprovedena adekvatna zdravstvena istraga, nezavisna od istrage Tužilaštva i policije.

Šeranićevo izbjegavanje odgovora zbog propusta netraženja vanrednog stručnog nadzora
Ni Šeranić nije htio da odgovori na pitanja zbog čega nije postupio u skladu sa Zakonom, jer nije zatražio niti omogućio vanredni stručni nadzor nad UKC RS u vezi sa ovim slučajem.

Odbio je i da odgovori zbog čega zdravstveni i sanitarni inspektor nisu sproveli istragu o tome da li su instrumenti kojima je izvršena amniocinteza bili sterilni ili ne, što bi u značajnoj mjeri rasvijetlilo smrt ploda, odnosno da li je do sepse došlo zbog nesterilnih instrumenata, greške ljekara ili zbog oba razloga!


Pitanja za Šeranića

Ministarstvo zdravlja RS

Alen Šeranić, ministar
Poštovani,
molim Vas da mi odgovorite na pitanja koja se odnose na tragičnu smrt trudnice Ilijane Manojlović i njenog nerođenog djeteta.
S ozbirom na to da u vezi s tim slučajem postoje dokazi da je došlo do ozbiljnih propusta ljekara, zbog čega je Ilijana Manojlović, kao i njeno nerođeno dijete, preminuli, zbog čega niste zahtijevali vanredni stručni nadzor nad radom UKC RS u ovom slučaju?

Zbog niza sumnjiivih detalja koji su doveli do fatalnog ishoda u pomenutom slučaju, bili ste dužni da, u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti RS, zatražite vanredni stručni nadzor koji bi objektivno, nepristrasno i profesionalno iztražio cijeli slučaj.
Zbog čega niste postupili u skladu sa navedenim Zakonom?

Zbog čega niste zatražili da zdravstveni inspektor naloži direktoru UKC RS da podnese zahtjev nadležnoj komori za utvrđivanje stručne greške, do koje je u ovom slučaju došlo?

Da li su zdravstveni i sanitarni inspektor sproveli istragu o tome da li su instrumenti kojima je izvršena amniocinteza bili sterilni ili ne, što bi u značajnoj mjeri rasvijetlilo smrt ploda, odnosno da li je do sepse došlo zbog nesterilnih instrumenata, greške ljekara ili zbog oboje?

Šeranićevo izbjegavanje da odgovori na postavljena pitanja svjedoči o tome da nije reagovao kako treba, ali i o tome da ne vlada resorom kojem je na čelu, već da je podređen interesima grupacije iz sjene, kojom upravlja Ranko Škrbić, dekan Medicinskog fakulteta i nekadašnji ministar zdravlja.


Škrbić je i dalje ključna figura u zdravstvenom sektoru koja odlučuje o svemu, dok su svi ostali samo njegove poluge; To važi za Šeranića isto kao i za Đajića, ali i druge visoke funkcionere iz zdravstva RS.

Škrbić, grobar zdravstvenog sistema RS, osoba koja je doslovno ovaj sektor dovela na rub izdisaja, ponovo je, posljednjih nedelja, počeo da se pojavljuje u javnosti; Škrbić je član Ekspertske grupe za izradu terapijskih protokola i smjernica za liječenje bolničkih pacijenata sa infekcijom virusa korona, što je već velika opasnost, jer je to siguran pokazatelj da je Škrbić taj koji upravlja krizom.

Šeranić je samo njegova produžena ruka.

Interesantno je da je Ekspertska grupa predstavljena javnosti tek 22.04., iako se tvrdi da je formirana 26.03..   

Dvostruki aršini
Iako iz UKC RS tvrde da “ne postoji nikakva namjera da se bilo šta zataška u pomenutom slučaju”, činjenica da nisu prijavili slučaj MUP RS i da nisu suspendovali ljekare koji se dovode u vezu sa ovim slučajem ne idu u prilog takvim tvrdnjama.


“Bitno je naglasiti da je Poslovodstvo UKC RS, 18. aprila 2020. godine pokrenulo internu proceduru utvrđivanja okolnosti smrti I.M. (1981). Međutim, porodica je istog dana 18. aprila odlučila da proceduru utvrđivanja razloga smrti sprovedu istražni organi. Samim tim, u  postojećim okolnostima, sve što može dalje biti učinjeno od strane naše ustanove jeste da internom procedurom radimo na utvrđivanju činjenica i okolnosti smrti I.M. što se i čini kroz rad Stručnog tima”, odgovoreno mi je iz UKC RS, 23.04., na pitanja zbog čega iz vrha UKC nisu prijavili slučaj policiji, već je to učinio muž pokojne Ilijane Manojlović.

Problem u njihovom odgovoru su dvostruki aršini: U nekim drugim slučajevima, vezanim za UKC RS i postupke ljekara, nisu pokretali nikakve “interne procedure”, već su odmah obavijestili policiju i tražili hitnu reakciju, dok su to izbjegli u situaciji kada su nepovratno izgubljena dva života. 

Okružno javno tužilaštvo je saopštilo da je formiralo predmet o slučaju smrti Iljane Manojlović.

"PU Banjaluka nije preduzimala bilo kakve druge procesne radnje a na osnovu ovog zaprimljenog materijala Tužilaštvo je formiralo KTA-predmet o događaju. Nad beživotnim tijelom trudnice po naredbi ovog Tužilaštva izvršena je obdukcija dana 20.04.2020.godine u Zavodu za sudsku medicinu Republike Srpske, ali Tužilaštvo još uvijek nije primilo nalaz obdukcije, kojim će biti utvrđen tačan uzrok smrti trudnice i na osnovu kojeg će utvrditi postoji li u konkrentom slučaju propusti i odgovornost ljekara ili ne postoji, te u skladu sa tim odlučiti da li će formalno pravno otvoriti istragu ili ne.Navedenom predmetu dali smo apsolutni prioritet u radu i pored toga što Tužilaštvo radi sa smanjenim kapacitetom, zbog pandemije virusa korona", saopštili su iz Tužilaštva.

Dva života su se ugasila, a reakcije institucija su prespore i neadekvatne, što je nastavak neprihvatljivog ponašanja koje traje godinama; Posljedice nedjelovanja, prikrivanja i zataškavanja su više nego tragične - gube se životi, a niko ne odgovara; Takvo društvo, spremno zatvoriti oči na strašnu tragediju u kojoj je život izgubila trudnica, osuđeno je na propast. 

Smrt Ilijane Manojlović


Da podsjetim, Ilijana Manojlović sahranjena je 22.04. u Banjaluci.

Preminula je 18.04. u 10 časova i 35 minuta na Klinici za ginekologiju.

Ilijana Manojlović bila je u četvrtom mjesecu trudnoće, a komplikacije koje su završile fatalnim ishodom počele su nakon što joj je urađena amniocinteza.

Taj zahvat uradio je dr Veselin Pupčević, 16.04.; Dan kasnije, Ilijana Manojlović je dobila temperaturu i javila se u UKC Banjaluka.

Nije primljena na odjel ginekologije, već je upućena na Kliniku za infektivne bolesti, gdje joj je uradjen, u popodnevnim časovima, test na virus korona.

Stanje joj se pogoršalo, pa je primljena na Kliniku za ginekologiju, u takozvanu “sivu zonu”, oko 18 časova i 30 minuta.

Nakon toga je, kako se tvrdi, urađen ultrazvuk i utvrđeno da je plod mrtav. 

Ultrazvuk je, kako se tvrdi, uradila Ljiljana Stanišić Peulić.

Međutim, nije urađena kiretaža i Ilijana Manojlović je dobila sepsu koja je uzrokovala zastoj srca, 18.04. u 10 časova i 35 minuta.

Prije nego joj je urađena amniocinteza Ilijana Manojlović i dijete koje je nosila nisu imali nikakvih zdravstvenih problema.

Neophodno je da istraga utvrdi kako je došlo do smrti ploda, zašto nije urađena kiretaža, nakon što je ultrazvukom, kako se navodi, utvrđeno da je plod mrtav? Da je kiretaža urađena život Ilijane M. bio bi spasen.

Tragično je sve što se dogodilo, a Ilijana Manojlović je preminula u strašnim bolovima. 

Glavni dežurni ljekari u Klinici za ginekologiju, 17/18.04., Saša Savić i 
Jovica Ivić nijednom nisu pristupili pacijentkinji, niti je pregledali, iako ih je sve vrijeme o njenom izuzetno teškom stanju obavještavaka dr Sara Kisin Jovanović koja je brinula o Ilijani Manojlović.

Istraga bi trebala da odgovori i na pitanje zbog čega Ilijana Manojlović nije pregledana i zbog čega nije učinjeno ništa kako bi joj se spasio život?  (nastaviće se)

Dodatak 
Odgovor iz UKC-a, koji je stigao nakon objavljivanja ovog teksta:
Nakon objavljivanja ovog teksta, stigao je odgovor iz UKC RS kojim je potvrđeno da nije zatraženo formiranje Komisije. 


"Povodom Vašeg upita koji se odnosi na primjenu člana 32. važećeg Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik Republike Srpske" broj: 106/09 i 44/15), prema tumačenju Službe za pravne i opšte poslove UKC RS, direktor zdravstvene ustanove u konkretnom slučaju trenutno nema obavezu da pokreće postupak pred nadležnom zdravstvenom komorom, jer nisu ispunjene sve zakonske pretpostavke", naveli su Saradnici za informisanje UKC RS.


Iz UKC RS nije precizirano koje zakonske norme nisu ispunjene, niti je objašnjeno kako dvije smrti nisu više nego dovoljna obaveza da se imenuje Komisija za utvrđivanje stručne greške.