четвртак, 30. април 2020.

Ministarstvo zdravlja, dvanaest dana nakon smrti trudnice Ilijane Manojlović, formiralo Komisiju za stručni nadzor



Piše: Slobodan Vasković

Ministarstvu zdravlja Republike Srpske trebalo je dugih dvanaest dana da reaguje i formira Komisiju da izvrši stručni nadzor u UKC Republike Srpske zbog sumnjive smrti trudnice Ilijane Manojlović i njenog nerođenog djeteta.

Ministarstvo je moralo ranije da reaguje kako bi se cijeli slučaj detaljno istražio, a ne da čeka zahtjev porodice kako bi se ispitale okolnosti dvostruke srmti na Klinici za ginekologiju u UKC.

“Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske je u skladu sa svojim nadležnostima, a po zahtjevu pravnog zastupnika porodice preminule Ilijane Manojlović, formiralo komisiju da izvrši vanredni stručni nadzor u JZU Univerzitetski klinički centar Republike Srpske”, saopšteno je iz ovog Ministarstva.

Dalje se navodi da je Komisija, po obavljenom stručnom nadzoru, dužna da podnese izvještaj Ministarstvu o nađenom stanju i prijedlog mjera koje treba preduzeti ukoliko se utvrde nepravilnosti.

Iz ovog resora je još saopšteno da će Komisija nadzor započeti 04. maja 2020. godine, a završiti najkasnije u roku od 30 dana.

Ministru Alenu Šeraniću sam 23.04. uputio pitanja zbog čega nije postupio u skladu sa Zakonom, jer nije zatražio niti omogućio vanredni stručni nadzor nad UKC RS u vezi sa ovim slučajem, međutim on nije ništa odgovorio, o čemu sam pisao u tekstu "Ignorisanje zakona, pokušaj minimiziranja i izbjegavanja odgovornosti u slučaju sumnjive smrti trudnice Ilijane Manojlović", objavljenom 24.04.

Odbio je i da odgovori zbog čega zdravstveni i sanitarni inspektor nisu sproveli istragu o tome da li su instrumenti kojima je izvršena amniocinteza bili sterilni ili ne, što bi u značajnoj mjeri rasvijetlilo smrt ploda, odnosno da li je do sepse došlo zbog nesterilnih instrumenata, greške ljekara ili zbog oba razloga!


Pitanja za Šeranića

Ministarstvo zdravlja RS

Alen Šeranić, ministar
Poštovani,
molim Vas da mi odgovorite na pitanja koja se odnose na tragičnu smrt trudnice Ilijane Manojlović i njenog nerođenog djeteta.
S ozbirom na to da u vezi s tim slučajem postoje dokazi da je došlo do ozbiljnih propusta ljekara, zbog čega je Ilijana Manojlović, kao i njeno nerođeno dijete, preminuli, zbog čega niste zahtijevali vanredni stručni nadzor nad radom UKC RS u ovom slučaju?

Zbog niza sumnjiivih detalja koji su doveli do fatalnog ishoda u pomenutom slučaju, bili ste dužni da, u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti RS, zatražite vanredni stručni nadzor koji bi objektivno, nepristrasno i profesionalno iztražio cijeli slučaj.
Zbog čega niste postupili u skladu sa navedenim Zakonom?

Zbog čega niste zatražili da zdravstveni inspektor naloži direktoru UKC RS da podnese zahtjev nadležnoj komori za utvrđivanje stručne greške, do koje je u ovom slučaju došlo?

Da li su zdravstveni i sanitarni inspektor sproveli istragu o tome da li su instrumenti kojima je izvršena amniocinteza bili sterilni ili ne, što bi u značajnoj mjeri rasvijetlilo smrt ploda, odnosno da li je do sepse došlo zbog nesterilnih instrumenata, greške ljekara ili zbog oboje?

Šeranićevo izbjegavanje da odgovori na postavljena pitanja svjedoči o tome da nije reagovao kako treba, ali i o tome da ne vlada resorom kojem je na čelu.

Tragična smrt trudnice Ilijane Manojlović pokazala je da unutar zdravstvenog sistema postoje velike nedorečenosti i propusti koji su i doveli do fatalnog epiloga u ovom slučaju.

Prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti RS, rukovodstvo UKC-a trebalo je 
uputiti zahtjev nadzornoj zdravstvenoj komori da imenuje komisiju od pet članova za utvrđivanje stručne greške.

To nije učinjeno.

“Komora doktora medicine Republike Srpske, nije dobila nikakve zahtjeve od strane UKC RS vezane za navedeni slučaj”, odgovoreno mi je iz Komore.


Način formiranja Stručnog tima UKC RS nije u skladu sa zakonskim propisima o vanrednom nadzoru iz prostog razloga što su svi članovi tog tima uposlenici UKC RS; Takav način je neprihvatljiv, jer su trebali da istražuju radne kolege, a to, samo po sebi, nije donijelo, kako se pokazalo, nikakve rezultate.

Odlučeno je, kako sam ranije objavio, na sjednici tog tima, održanoj 22.04., da se “ne čačka po odgovornosti ljekara”, što svjedoči o bježanju od odgovornosti i minimiziranju cijelog tragičnog događaja.


Iz UKC RS su mi odgovorili da nisu tražili formiranje Komisije. 


"Povodom Vašeg upita koji se odnosi na primjenu člana 32. važećeg Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik Republike Srpske" broj: 106/09 i 44/15), prema tumačenju Službe za pravne i opšte poslove UKC RS, direktor zdravstvene ustanove u konkretnom slučaju trenutno nema obavezu da pokreće postupak pred nadležnom zdravstvenom komorom, jer nisu ispunjene sve zakonske pretpostavke", naveli su Saradnici za informisanje UKC RS.


Iz UKC RS nije precizirano koje zakonske norme nisu ispunjene, niti je objašnjeno kako dvije smrti nisu više nego dovoljna obaveza da se imenuje Komisija za utvrđivanje stručne greške.
  
Bilo je neophodno i zakonski jedino ispravno da je ministar zdravlja Alen Šeranić odmah po saznanju da je došlo do dvostruke smrti, imenovao, na prijedlog Komore, pet članova Stručnog tima koji bi izvršili vanredni stručni nadzor. 

Ta mogućnost potpuno je izignorisana sve do zahtjeva porodice. 

Smrt Ilijane Manojlović


Da podsjetim, Ilijana Manojlović sahranjena je 22.04. u Banjaluci.

Preminula je 18.04. u 10 časova i 35 minuta na Klinici za ginekologiju.

Ilijana Manojlović bila je u četvrtom mjesecu trudnoće, a komplikacije koje su završile fatalnim ishodom počele su nakon što joj je urađena amniocinteza. I to dva puta u toku jednog dana.

Taj zahvat uradio je dr Veselin Pupčević, 16.04.; Dan kasnije, Ilijana Manojlović je dobila temperaturu i javila se u UKC Banjaluka.

Nije primljena na odjel ginekologije, već je upućena na Kliniku za infektivne bolesti, gdje joj je urađen, u popodnevnim časovima, test na virus korona.

Stanje joj se pogoršalo, pa je primljena na Kliniku za ginekologiju, u takozvanu “sivu zonu”, oko 18 časova i 30 minuta.

Nakon toga je urađen ultrazvuk i utvrđeno da je plod mrtav. 

Ultrazvuk je uradila Ljiljana Stanišić Peulić.

Međutim, nije urađena kiretaža i Ilijana Manojlović je dobila sepsu koja je uzrokovala zastoj srca, 18.04. u 10 časova i 35 minuta.

Prije nego joj je urađena amniocinteza Ilijana Manojlović i dijete koje je nosila nisu imali nikakvih zdravstvenih problema.

Neophodno je da istraga utvrdi kako je došlo do smrti ploda, zašto nije urađena kiretaža, nakon što je ultrazvukom utvrđeno da je plod mrtav? Da je kiretaža urađena život Ilijane M. bio bi spasen.

Tragično je sve što se dogodilo, a Ilijana Manojlović je preminula u strašnim bolovima. 

Glavni dežurni ljekari u Klinici za ginekologiju, 17/18.04., Saša Savić i Jovica Ivić nijednom nisu pristupili pacijentkinji, niti je pregledali, iako ih je sve vrijeme o njenom izuzetno teškom stanju obavještavaka dr Sara Kisin Jovanović koja je brinula o Ilijani Manojlović.

Istraga bi trebala da odgovori i na pitanje zbog čega Ilijana Manojlović nije pregledana i zbog čega nije učinjeno ništa kako bi joj se spasio život?  (nastaviće se)